حسب ما جاء عن مجلس الضمان الصحي فإن شركات ادارة مطالبات التأمين الصحي هي تلك الشركات التي تعمل على تسوية المطالبات الخاصة بالتأمين بشرط أن تكون تلك الشركات معتمدة من قبل الحكومة بالمملكة العربية السعودية، نتعرف من خلال السطور التالية على المزيد من التفاصيل حول الأمر.
قد يهمك أيضًا: أسعار التأمين الطبي للأفراد ملاذ
شركات ادارة مطالبات التأمين الصحي
هناك مجموعة من شركات ادارة مطالبات التأمين الصحي التابعة لمجلس الضمان الصحي والمصرح بها من قبل مؤسسة النقد العربي السعودي منها شركة تسوية متطلبات تأمينية محدودة المسؤولية ومنها ما هي شركة مساهمة كما يلي:
- شركة غلوب مد السعودية، رقم فاكس 0112784816، رقم هاتف 0112784825.
- شركة مدارات الوطنية لتسوية المطالبات التأمينية، رقم فاكس 0114600058، رقم هاتف 0114600059.
- شركة مدنت العربية السعودية، رقم فاكس 00966122293737، رقم هاتف 00966122293777.
- شركة عناية المطالبة لتسوية المطالبات التأمينية رقم فاكس 0115623186، رقم هاتف 0112298473.
- شركة العناية الشاملة السعودية، رقم فاكس 0138945656، رقم هاتف 0138981155.
- شركة نكست كير السعودية، رقم فاكس 038988940، رقم هاتف 03898810.
هنا تجد: أسعار التأمين الطبي للمقيمين
المهام التي تمارسها شركات ادارة مطالبات التأمين الصحي
تمارس شركات إدارة المطالبات التأمينية العديد من المهام التي من شأنها خدمة المجتمع والمواطنين حيث تتمثل تلك المهام في النقاط التالية:
- تقوم شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بجميع الأعمال التي تتعلق بأمور ومطالب التأمين الصحي بالسعودية والتي تحتاج لوجود بعض التخصصات من أجل فحص ودراسة تلك المطالبات التي تنشأ والتي ينتج عنها دفع تعويضات لحاملي الوثيقة التأمينية من قبل الشركة.
- كما أنها تقوم بكافة الأعمال المتعلقة بإدارة البرامج الطبية الصادرة من قبل شركات التأمين الصحي والتي تخضع لنظام الضمان الطبي التعاوني والعمل على تطويرها، إلى جانب التدريب ضمن نطاق عمل الشركة والأبحاث ومختلف الأعمال التي تقع تحت قائمة أعمال الشركة.
- بالإضافة إلى ذلك فإن شركات ادارة مطالبات التأمين الصحي تقوم بتقدير كافة التعويضات التي تنتج عن تكلفة الخدمات الخاصة بحالات الطوارئ والمقدمة من خارج الشركة مقارنة مع التكلفة الفعلية للخدمات الطبية التي يحصل عليها العميل داخل الشركة سواء من خارج المملكة العربية السعودية أو من داخلها.
- عمل تسوية مالية لجميع المطالبات المستلمة وغير المستلمة من قبل مقدمي الخدمة وحامل الوثيقة وشركة التأمين.
شاهد أيضًا: كم سعر تأمين تكافل الراجحي الطبي
المستندات المؤيدة للمطالبة
هناك مجموعة من المستندات المطلوبة لتأييد المطالبة من قبل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي والتي تتمثل فيما يلي:
- تقديم كافة المستندات التي تثبت سن الشخص المؤمن عليه وتحديد جنسيته والهوية الوطنية الخاصة به.
- تقديم ما يثبت سريان التغطية التأمينية للشخص.
- تقديم جميع ملابسات حدوث الواقعة والتي عليها تم تقديم المطالبة كما يتعين على المتقدم تقديم ما يثبت سداد جميع التكاليف.
- كما يجب تقديم مجموعة من المستندات الأخرى والتي تتمثل فيما يلي:
- تقرير الشرطة.
- الفواتير الخاصة بالواقعة.
- الإيصالات.
- تقارير الطبيب المختص عن الحالة.
- الوصفات الطبية.
- التوصيات والإحالات.
- كافة المستندات الأخرى التي تطلبها الشركة.
من الجدير بالذكر أن الفروقات بين شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي تعتمد على بعض المعايير المحددة منها الكفاءة المهنية ودرجة التحكم في معدل الفاقد من إجمالي الأقساط الخاصة بـ البوليصة التأمينية، كما يجب التنوية إلى أمر هام وهو أنه لا يحق لأي شركة من شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي تحصيل أي مبالغ مالية من الأفراد المؤمن عليهم مباشرة.
قد يهمك أيضًا: تأمين طبي للعمالة المنزلية إلكترونيًا
كيف يتخذ قرار تغطية النفقات الطبية من خلال شركات إدارة مطالبات المؤهلة
يتم إتخاذ قرار تغطية النفقات الطبية من خلال مجموعة من النقاط وهو كالتالي:
- تقوم الشركة بتعيين مجموعة من الأطباء المتخصصين والمرخص لهم بالعمل من قبل الهيئة السعودية الصحية وذلك من أجل التحقق م جميع الشروط الخاصة بالعلاج.
- دائمًا ما يتواجد الأطباء الأخصائيين على مدار الساعة كما يتواجد ما ينوب عنهم خلال أيام العطلات الرسمية والاجازات.
- يتميز جميع الأطباء العاملين في شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي باستقلالية مهنية كما أن جميع آرائهم المتخذة تكون مبنية على المقتضيات الطبية وذلك أثناء قيامهم بمهام المراقبة، كما يوجد متخصصين في مجالات أخرى ولكنهم غير مؤهلين للتدخل في الرعاية الطبية والعلاج المقدم للمستفيدين.
- كما يتولى مجلس الضمان الصحي التعاوني مهمة الرقابة على التزام الشركات بتطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية.
